知床半島遊覧船事故に見る、結果論ではないプロセス管理の重要性

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痛ましい事故となった知床半島遊覧船。私も昔、知床半島を遊覧船でめぐる旅行に行ったことがあり、なおさら気になっていました。

 

今回はこの事故から、私がすべての仕事において最重要だと思う「結果論で評価するのではなく、プロセス(過程)としての正しさ」を考えてみたいと思います。

私は、今回の事故で運航会社の社長が記者会見で発言したと報道されている、以下のコメントに着目しています。
「結果として、安全管理は行き届いていなかったということになる」

「(出航は)いまとなれば間違っていたと思っている」

 

この発言の背景にあるのは、「結果として悪いことが起きたのだから、このやり方は間違っていた」という認識。言葉を返すと「結果として悪いことが起こらなければ、このやり方は正しい」という意味になります。

果たしてそうなのでしょうか。

 

 

◢◤◢◤ プロセス管理の重要性 ◢◤◢◤

「結果論で評価することの是非」を考えるために、事例を見てみましょう。

 

プロジェクトマネジメントにおける古典となったトム・デマルコ氏の書籍から、今回の事故と同様のケースと思われる個所を当方が要約して引用してみます。
(Tom DeMarco & Timothy Lister, 熊とワルツを-リスクを愉しむプロジェクト管理, 日経BP社, 2003年)

 

ーーーーーーーー以下筆者要約ーーーーーーーーーー

書籍中では、クリフォードという教授が、演説で『信念の倫理』という論文を演説した時の状況を描いています。

 

クリフォードは、定員いっぱいの乗客を乗せて出航しようとする移民船の船主を例に挙げて演説を始めました。

船主は、船が古くて状態が悪いことを心配していました。もう一度無事に航海できるか疑問だとも考えていました。

しかし、船主はもう一度航海しても大丈夫だと自分に思い込ませることに腐心します。

 

「今までも何度も嵐にさらされたが無事だった。もう一度航海できない理由はない」

 

そして船は出航し、沈没してしまいました。

 

 

クリフォードはこの船主についての考えを以下のように示しました。

「乗客の死について船主に責任がある。確かに船主は誠心誠意、船が安全であると信じていた。

しかし、船主は目の前にある証拠を信じる権利がなかった。 最後には、絶対安全だという確信に至ったが、それは調査によって誠実に得られた結果ではない」

 

その後、状況を変えてこう問いかけます。

 

「仮に、今回は沈没せず、何の問題もなく航海できたとしたら船主に罪はないのか?」

 











クリフォードの答えはこうです。

 

「そんなことはない。ひとたび行動すれば、それは永久に間違っているか正しいかのどちらかだ。
船の安全を信じたかどうか、ではなく、何を持って信じるに至ったかが重要なのだ」

ーーーーーーーー筆者要約ここまでーーーーーーーー

 

 

 

◢◤◢◤ 得られる教訓 ◢◤◢◤

どんな仕事も、結果良ければすべてよし、ではない。

 

結果を出すためのプロセス(行動)は、その時点の状況・情報・資源・知識などを踏まえて最適だと考えられるものを選択することができます。

そしてその選択には、正しい・誤り、が存在します。

もちろん絶対的な正しさなどはありません。しかし、「妥当なプロセス」を繰り返さなければ、結果も妥当ではなくなるし、品質も安定しません。ましてやリスク管理など絶対にできないでしょう。

 

 

私は職業柄経営コンサルタントとして、「結果的に売上が上がった」、「結果的にクライアントが満足した」、といったことが起きた場合は、反省するようにしています。

 

それは私が意図したものではないからです。でもこれは「意図しない成功」であるから、その原因を分析し掘り下げることで、次回には「自分が意図的に再現できるノウハウ」にしていくこともできます。

 

このように、明確に意図したプロセスと、その結果を両方振り返り、内省しない限り、偶然に人生をゆだねることになってしまうのではないでしょうか。

 

 

 

冒頭の事故についても、同様のことが言えます。

 

あらゆる仕事は連続したプロセスを組み合わせて成り立っています。1つ1つのプロセスを実行するためには、知識・スキルが必要で、プロセスを効率的に実行するためにツール(道具)を準備できます。こうしたものの総合が業務マニュアルであり、かつ人間の英知であり、マネジメント体系なのです。

 

このような考え方で仕事を組み立てない限り、冒頭のような事故は必ず繰り返されるでしょう。

 

マネジメントの大家ドラッカーもこう言っています。

 


「繰り返し起こる危機は、ずさんさと怠慢の症候の1つである。

よくマネジメントされた組織は退屈な組織である。
 そのような組織で真に劇的なことは、昨日の尻ぬぐいのためのカラ騒ぎではない。

それは、明日をつくるための意思決定である」

(引用:ピーター・F・ドラッカー, 経営者の条件, ダイヤモンド社, 1996年)

 

 

昨日の尻ぬぐいのためのカラ騒ぎなどやめて、明日を創る意思決定をしましょう。

 

それは、再発防止のためのマニュアル作りや未来に向かって描く戦略作りなのです。

 

 

 

<筆者>
合同会社クリエイティブファースト代表社員社長。宮城県よろず支援拠点チーフコーディネーター。
経営革新や商品開発、広報など売上拡大に直結する具体的で斬新な提案が持ち味。
個人のミッションステートメントは、“あなたの「現状を変えたい」思いを確実に形にし、未来と感動を創り出す変革の経営コンサルタント”。現状からの変革を通じ、相談者の未来と感動を共創することこそが、自身のミッションであり最大の喜びでもある。

※「よろず支援拠点のお仕事」として佐藤のインタビュー記事が掲載されています。
https://yorozu.smrj.go.jp/recruit/voice_miyagi/